Hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát sự hài lòng Người bệnh, Nhân viên Y tế năm 2018

Kính gửi

–       Các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế;
–       Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
–       Cục Quân Y, Y tế các Bộ, ngành;
–       Các bệnh viện trực thuộc trường Đại học.

Thực hiện Quyết định số 6328/QĐ-BYT ngày 18/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh hướng dẫn thực hiện Quyết định như sau:

1. QUY ĐỊNH CHUNG

1.1.    Mục đích kiểm tra, đánh giá

1. a) Kiểm tra, đánh giá việc thực hiện các hoạt động chuyên môn, cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh của bệnh viện.
2. b) Đánh giá thực trạng chất lượng hoạt động và cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, làm cơ sở xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện.
3. c) Từng bước xếp loại chất lượng hoạt động và dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện.
4. d) Cung cấp căn cứ xét thi đua, khen thưởng năm 2018.

1.2.    Nội dung các tài liệu hướng dẫn kiểm tra, đánh giá

Nội dung các tài liệu kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện bao gồm:
Nội dung A: Thông tin chung, số liệu hoạt động bệnh viện (trên phần mềmKiểm tra bệnh viện: www.qlbv.vn/ktbv).
Nội dung B: Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam và các văn bản hướng dẫn đánh giá do Bộ Y tế ban hành.
Nội dung C: Mẫu phiếu số 1, 2, 3 khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú, nhân viên y tế và tài liệu Hướng dẫn phương pháp khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế (phụ lục kèm theo Quyết định số 6859/QĐ-BYT ngày 18/11/2016).
Các tài liệu trên được đăng tải tại trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám chữa bệnh (http://kcb.vnvà http://chatluongbenhvien.vn).

1.3.    Đối tượng áp dụng

Tất cả các bệnh viện Nhà nước và tư nhân trên toàn quốc, viện có giường bệnh điều trị nội trú, bao gồm:

– Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến Trung ương;
– Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh;
– Bệnh viện tuyến huyện và tương đương (trung tâm y tế huyện có giường bệnh điều trị nội trú);
– Bệnh viện trực thuộc Y tế các bộ, ngành;
– Bệnh viện trực thuộc các trường đại học;
– Bệnh viện tư nhân.

1.4.    Trách nhiệm kiểm tra, đánh giá

– Bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá theo “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam” đã được ban hành theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016.
– Sở Y tế tổ chức đoàn kiểm tra, đánh giá cho các bệnh viện công lập trực thuộc Sở, bệnh viện tư nhân.
– Sở Y tế làm đầu mối phối hợp với cơ quan chủ quản kiểm tra, đánh giá chất lượng các bệnh viện thuộc trường đại học và các viện nghiên cứu có giường bệnh điều trị nội trú trên địa bàn tỉnh (trừ các bệnh viện đã được phân công cho Bộ Y tế).
– Sở Y tế phối hợp với Y tế các Bộ, ngành kiểm tra, đánh giá chất lượng các bệnh viện trực thuộc Y tế Bộ, ngành trên địa bàn tỉnh (trừ các bệnh viện trực thuộc Bộ Quốc phòng và Bộ Công an).
– Y tế Bộ, ngành:
Phối hợp với các Sở Y tế kiểm tra, đánh giá chất lượng các bệnh viện trực thuộc Y tế Bộ, ngành trên địa bàn tương ứng.
– Phúc tra: Sau khi tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện, trong trường hợp cần thiết, Bộ Y tế thành lập đoàn phúc tra của Bộ Y tế (do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối).
Đối tượng phúc tra: Các bệnh viện và các Sở Y tế có điểm đánh giá cao (so với bệnh viện cùng tuyến, hạng); bệnh viện có những vấn đề chất lượng là tâm điểm của các phương tiện thông tin đại chúng, đang được xã hội quan tâm.
Danh sách các bệnh viện được phúc tra và kết quả phúc tra sẽ công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.

1.5.   Thời gian kiểm tra, đánh giá

– Các bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá: hoàn thành trước 30/11/2018.
– Cơ quan quản lý kiểm tra, đánh giá: tiến hành trong năm 2018 và sau khi bệnh viện hoàn thành tự kiểm tra, đánh giá.

1.6.   Thời gian nộp báo cáo

+ Các bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá và nhập số liệu vào phần mềm trực tuyến, hoàn thành trước ngày 30/11/2018.
+ Các cơ quan quản lý gửi kế hoạch kiểm tra, đánh giá và danh sách thành viên đoàn cho Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trước khi triển khai.
+ Các cơ quan quản lý gửi báo cáo kiểm tra, đánh giá về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trước ngày 31/12/2018.

2. HƯỚNG DẪN MẪU BÁO CÁO, NỘI DUNG THÔNG TIN, SỐ LIỆU

2.1.    Hướng dẫn báo cáo nội dung Phần A – Thông tin, số liệu     

2.1.1.Mẫu báo cáo của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành

Phần A: Thông tin chung:

Mạng lưới, hoạt động khám, chữa bệnh, thực hiện các đề án, chương trình

Phần B: Báo cáo tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng chung

1. Tóm tắt quá trình triển khai đánh giá, thời gian, tổ chức các đoàn
2. Kết quả đánh giá chung của các bệnh viện
3. Các đặc điểm nổi bật về ưu, nhược điểm, tồn tại, thách thức
4. Các hoạt động cải tiến chất lượng đã thực hiện và tác động ban đầu
5. Định hướng ưu tiên cải tiến chất lượng
6. Đề xuất, kiến nghị

Phần C: Số liệu tổng hợp kiểm tra bệnh viện

(theo hướng dẫn trên phần mềm trực tuyến)

1. Danh sách cơ sở khám chữa bệnh
2. Quản lý hành nghề và giấy phép hoạt động
3. Tổng hợp hoạt động chuyên môn
4. Tổng hợp số liệu tài chính
5. Tổng hợp số liệu nhân lực
6. Tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng

2.1.2. Mẫu báo cáo của bệnh viện

Phần A: Số liệu bệnh viện

1. Thông tin chung
2. Hoạt động chuyên môn
3. Hoạt động tài chính (bao gồm số liệu về thanh quyết toán kinh phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện)
4. Số liệu nhân lực tổng hợp (có thông tin giới nữ chia theo các đối tượng nhân lực và trình độ)
5. Cơ cấu tổ chức bệnh viện
6. Danh mục dịch vụ và bảng giá kỹ thuật
7. Danh mục kiểm kê trang thiết bị
8. Danh sách người hành nghề, đăng ký hành nghề, thôi hành nghề
9. Số liệu kiểm kê thuốc trong bệnh viện.

• Số liệu báo cáo mô hình bệnh tật, tử vong tại bệnh viện.

Phần B: Kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện

1. Kết quả đánh giá tiêu chí chất lượng chi tiết
2. Bảng tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng
3. Biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện

2.2.    Hướng dẫn và trách nhiệm báo cáo

– Thông tin, số liệu báo cáo được đăng tải và báo cáo trực tiếp trên hệ thống nhập số liệu trực tuyến tại Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (http://kcb.vn).
– Thông tin, số liệu báo cáo năm 2018 được tính từ ngày 01/10/2017 đến 30/9/2018, số liệu so sánh với cùng kỳ năm 2017 được tính từ ngày 01/10/2016 đến 30/9/2017.
– Lưu ý số liệu tài chính: đơn vị tiền trong báo cáo là nghìn đồng (1.000đ).
– Giám đốc bệnh viện phân công nhân viên tổng hợp, nhập và kiểm tra tính chính xác của số liệu; chịu trách nhiệm cao nhất về chất lượng của số liệu sau khi đã báo cáo.
– Những bệnh viện chưa có tài khoản truy cập phần mềm trực tuyến nhập số liệu phần A, B; gửi thư đăng ký tài khoản về hộp thư điện tửqlbv.vn@gmail.com.

3. HƯỚNG DẪN NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

3.1.    Đánh giá chất lượng bệnh viện

– Nội dung thực hiện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam ban hành theo Quyết định số 6858/QĐ-BYTngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Đánh giá chất lượng bệnh viện được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
– Hướng dẫn đánh giá chất lượng bệnh viện được đăng tải trên phần mềm trực tuyến theo đường dẫn: http://tieuchi.chatluongbenhvien.vn.
– Các bệnh viện áp dụng đầy đủ các tiêu chí từ phần A đến phần D (trừ tiêu chí A4.4 “Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế” không áp dụng cho bệnh viện Nhà nước khôngcó hình thức xã hội hóa trang thiết bị y tế và bệnh viện tư nhân).
– Các tiêu chí phần E không áp dụng nếu không có chuyên khoa sản, nhi.
– Các trung tâm y tế có hai chức năng điều trị và dự phòng áp dụng Bộ tiêu chí đánh giá cho hoạt động điều trị.

3.2. Khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế

– Khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú theo mẫu phiếu số 1, 2;
– Khảo sát hài lòng nhân viên y tế theo mẫu phiếu số 3;
– Phương pháp khảo sát do bệnh viện tự tiến hành và đoàn kiểm tra khảo sát cùng các mẫu phiếu 1, 2, 3 thực hiện theo phụ lục 2 kèm theo Quyết định số 6859/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Trọng tâm nội dung khảo sát: việc khảo sát nhằm tìm hiểu những vấn đề làm người bệnh và nhân viên y tế chưa hài lòng, phát hiện các vấn đề còn tồn tại của bệnh viện và so sánh đối chiếu với kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện.
– Công bố tỷ lệ hài lòng: so sánh kết quả tỷ lệ hài lòng do cơ quan quản lý thực hiện với bệnh viện tự thực hiện. Nếu tỷ lệ hài lòng do cơ quan quản lý thực hiện cao hơn tỷ lệ của bệnh viện thì sử dụng kết quả của bệnh viện.
– Toàn bộ các bệnh viện và đoàn đánh giá thực hiện nhập số liệu khảo sát trên phần mềm trực tuyến khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế theo đường dẫn: http://chatluongbenhvien.vn.

4. HƯỚNG DẪN TỔ CHỨC ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

4.1.    Số lượng thành viên đoàn

Đoàn đánh giá chất lượng bệnh viện có số lượng dao động từ 8 người đến 12 người. Trong trường hợp bệnh viện có quy mô lớn, số giường bệnh từ 1500 giường trở lên hoặc bệnh viện có nhiều cơ sở; bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, tuyến cuối; Trưởng đoàn kiểm tra, đánh giá có thể linh hoạt bố trí thêm người để đủ nhân lực cho kiểm tra, đánh giá chất lượng tại bệnh viện.
Trước khi tiến hành đánh giá, đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng và đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý lập danh sách các thành viên theo phụ lục 1 và 2 của Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam.
Các thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý cần thực hiện đăng ký để nhận “Mã đánh giá viên” bằng cách điền thông tin cá nhân, quá trình đào tạo về chuyên môn và kiến thức quản lý chất lượng trên phần mềm trực tuyến tại đường dẫn http://danhgia.chatluongbenhvien.vn.
Đánh giá viên không có “Mã đánh giá viên” sẽ không được công nhận là thành viên chính thức đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý.
Thành viên đoàn kiểm tra nội bộ của bệnh viện không bắt buộc nhưng có thể tự nguyện đăng ký để nhận “Mã đánh giá viên”.

4.2.    Thành phần đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng

– Trưởng đoàn: Giám đốc bệnh viện.
– Phó trưởng đoàn: Phó giám đốc bệnh viện.
– Thư ký đoàn: Lãnh đạo phòng Quản lý chất lượng hoặc nhân viên chuyên trách về Quản lý chất lượng.
– Thành viên đoàn: Nhân viên phòng/tổ và thành viên mạng lưới quản lý chất lượng; lãnh đạo các phòng chức năng, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên trong bệnh viện.

4.3.    Trách nhiệm của trưởng đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng

– Chịu trách nhiệm về việc triển khai tự kiểm tra, đánh giá chất lượng theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;

– Chịu trách nhiệm về kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện (nếu điểm chênh lệch nhiều với điểm của cơ quan quản lý cần giải trình lý do).

4.4.    Thành phần đoàn kiểm tra, đánh giácủa Bộ Y tế

– Trưởng đoàn:
+ Lãnh đạo Cục Quản lý Khám, chữa bệnh hoặc lãnh đạo Vụ, Cục, đơn vị được Bộ trưởng Bộ Y tế phân công.
– Phó trưởng đoàn:
+ Đại diện lãnh đạo Vụ, Cục liên quan của Bộ Y tế;
+ Đại diện lãnh đạo bệnh viện trực thuộc cơ quan quản lý (không thuộc bệnh viện được đánh giá, do thủ trưởng cơ quan quản lý phân công);

– Thư ký đoàn: lãnh đạo phòng, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
– Thành viên đoàn:
+ Chuyên viên các Vụ, Cục của Bộ Y tế;
+ Trưởng, phó các khoa, phòng, bác sỹ, điều dưỡng củacác bệnh viện khác;
+ Quan sát viên: do trưởng đoàn quyết định mời thành viên của các cơ quan, ban ngành, tổ chức khác (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hội, tổ chức dân sự, quốc tế, cơ quan truyền thông).

4.5.    Thành phần đoàn kiểm tra, đánh giácủa Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành

– Trưởng đoàn:
+ Lãnh đạo Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành.
– Phó trưởng đoàn:
+ Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện trực thuộc cơ quan quản lý (không thuộc bệnh viện được đánh giá, do thủ trưởng cơ quan quản lý phân công).
– Thư ký đoàn: phòng Nghiệp vụ Sở Y tế và trưởng, phó phòng hoặc nhân viên chuyên trách quản lý chất lượng của các bệnh viện trực thuộc.
– Thành viên đoàn:
+ Chuyên viên các phòng của Sở Y tế; Y tế Bộ, ngành.
+ Trưởng, phó các khoa, phòng, bác sỹ, điều dưỡng củacác bệnh viện khác.

Lưu ý:

Ưu tiên chọn người đánh giá có kiến thức, trình độ nhất định về quản lý y tế và quản lý chất lượng, được đào tạo, tập huấn hoặc tham gia các hội nghị, hội thảo.
Thành viên đoàn có đại diện (là người có kiến thức về Quản lý chất lượng) của ít nhất 2 bệnh viện cùng tuyến và hạng có điểm tự đánh giá thấp hơn, sát với điểm của bệnh viện (hoặc cao hơn nếu không có bệnh viện có điểm thấp hơn trong số bệnh viện trực thuộc), chịu trách nhiệm giám sát việc kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý.
+ Quan sát viên: do trưởng đoàn quyết định mời thành viên của các cơ quan, ban ngành, tổ chức khác (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hội, tổ chức dân sự, quốc tế, cơ quan truyền thông).

4.6.    Thành phần đoànphúc tra của Bộ Y tế

– Trưởng đoàn:
+ Lãnh đạo Bộ Y tế hoặc Cục trưởng, Phó cục trưởng của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (nếu được Bộ trưởng ủy quyền và phân công).
– Thành viên đoàn:
+ Chuyên viên các Vụ, Cục, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế; bác sỹ, điều dưỡng bệnh viện và thành viên của các cơ quan, ban ngành, tổ chức khác (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hội, tổ chức dân sự, tổ chức quốc tế, cơ quan truyền thông). 

4.7.   Tổ chức, thành phần đoàn kiểm tra, đánh giácác bệnh viện hạng I

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh tổ chức đoàn kiểm tra, đánh giá các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I trực thuộc Bộ Y tế và trường đại học.
Sở Y tế và Y tế các Bộ, ngành tổ chức một đoàn kiểm tra, đánh giá chung cho toàn bộ các bệnh viện hạng I trên địa bàn (Sở Y tế có từ 10 bệnh viện hạng I trở lên có thể tổ chức 2 đoàn, nếu đủ nhân lực tương đương cho 2 đoàn đánh giá).

5. TRÌNH TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

5.1.    Các bước bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá

1. Giám đốc bệnh viện ban hành quyết định thành lập “Đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện”.
2. Trưởng đoàn có trách nhiệm tổ chức tập huấn cho các thành viên của đoàn.
3. Thư ký có trách nhiệm tổng hợp tài liệu, hướng dẫn, chuẩn bị nội dung, kế hoạch kiểm tra, đánh giá; phân công trách nhiệm cho các thành viên và tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá.
4. Đoàn kiểm tra, đánh giá tiến hành công việc kiểm tra, đánh giá ở tất cả các khoa, phòng, bộ phận của bệnh viện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện.
5. Quan sát, kiểm tra sổ sách, số liệu, văn bản và phỏng vấn.
6. Sử dụng máy ảnh để chụp lại các hình ảnh tích cực và chưa tích cực của bệnh viện, làm bằng chứng minh họa cho kết quả đánh giá.
7. Tổng hợp số liệu, tài liệu, báo cáo, hình ảnh… sau đó nhập vào phần mềm trực tuyến và nộp về cơ quan quản lý theo quy định.

5.2.    Trình tự kiểm tra, đánh giá chất lượng của các đoàn thuộc Sở Y tế

1. Sở Y tế lập danh sách kết quả tự đánh giá của toàn bộ các bệnh viện trực thuộc từ cao xuống thấp.
2. Lập kế hoạch kiểm tra, đánh giá các bệnh viện trực thuộc theo phụ lục 1 (ưu tiên đánh giá trước các bệnh viện hạng I; bệnh viện có điểm cao) và gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh để giám sát.
3. Ban hành quyết định thành lập đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện.
4. Tổ chức hướng dẫn cho các thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá.
5. Tiến hành kiểm tra, đánh giá theo kế hoạch (tiến hành sau khi bệnh viện đã báo cáo đầy đủ về số liệu và kết quả đánh giá chất lượng).
6. Đoàn tiến hành kiểm tra, xem xét tính đầy đủ của thông tin, số liệu và kiểm tra độ tin cậy, chính xác của một số thông tin, số liệu hoạt động của bệnh viện.
7. Thành viên đoàn tiến hành đánh giá trực tiếp các tiêu chí bằng quan sát, phỏng vấn, kiểm tra văn bản, sổ sách, số liệu…
8. Thu thập và tổng hợp đầy đủ các tài liệu minh chứng như văn bản, quy trình, hình ảnh…

6. CÁC VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP TRONG ĐÁNH GIÁ

Nhằm hạn chế tối đa các sai lệch trong việc kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện, các đơn vị cần tuân thủ đánh giá Bộ tiêu chí như sau:

6.1.   Không che giấu những sai phạm (nếu có).

6.2.    Không bỏ qua những việc chưa làm được.

Các lỗi có thể gặp phải khi kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện

1. Bệnh viện có những sai phạm, nhưng bệnh viện hoặc đoàn đánh giá “che giấu” hoặc không phát hiện được những sai phạm đó. Ví dụ bệnh viện xả thẳng chất thải ra môi trường, đã bị cảnh sát môi trường phạt nhưng kết quả đánh giá tiêu chí C4.5 hoặc C4.6 vẫn vượt qua mức 1.
2. Bệnh viện chưa thực hiện công việc hoặc không có sản phẩm, bằng chứng (hoặc dịch vụ, kỹ thuật…) đã nêu trong các tiêu chí, nhưng bệnh viện hoặc đoàn đánh giá vẫn chấm đạt. Ví dụ bệnh viện không có phần mềm quản lý bệnh viện, nhưng kết quả đánh giá vẫn đạt mức 3 (xếp vào lỗi bỏ qua những việc chưa làm được).
3. Bệnh viện hoặc đoàn đánh giá chưa nghiên cứu đầy đủ hoặc chưa tìm hiểu cặn kẽ yêu cầu của tiêu chí, nhưng vẫn chấm là đạt. Ví dụ chưa rõ “danh mục thuốc LASA” là gì, nhưng vẫn chấm tiêu chí C9.4 đạt mức 3.
4. Nhập số liệu phần A thiếu, sai, hoặc nhầm đơn vị: đơn vị tính trong phần Tài chính là nghìn đồng (x 1000), 1 triệu đồng nhập là 1000

Nếu Cục Quản lý Khám, chữa bệnh phát hiện thấy (hoặc tiếp nhận thông tin qua các kênh khác nhau) bệnh viện hoặc đoàn đánh giá mắc phải một trong ba lỗi trên, dự kiến các đơn vị sẽ thực hiện các việc như sau:

Trường hợp bệnh viện mắc 1 trong các lỗi trên khi tiến hành tự kiểm tra, đánh giá, đề nghị:

Không công nhận kết quả tự kiểm tra, đánh giá và đề nghị bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá lại chất lượng, có báo cáo so sánh kết quả, giải trình lý do khác biệt (nếu có) và nộp về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và cơ quan quản lý trực tiếp.

Trường hợp đoàn kiểm tra, đánh giá mắc 1 trong 3 lỗi trên khi tiến hành kiểm tra, đánh giá:

Không công nhận kết quả đoàn đã kiểm tra, đánh giá và đề nghị cơ quan quản lý (Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành) ban hành quyết định thành lập đoàn khác. Tổ chức đánh giá lại tại bệnh viện đã phát hiện mắc lỗi. Kết quả kiểm tra, đánh giá của toàn bộ các bệnh viện khác trực thuộc Sở Y tế (hoặc Y tế Bộ, ngành) tạm thời chưa được công nhận là chính thức cho đến khi cơ quan quản lý nộp báo cáo đầy đủ của bệnh viện cần kiểm tra, đánh giá lại.

7. NHẬP SỐ LIỆU VÀ NỘP TÀI LIỆU, BÁO CÁO

7.1.    Nhập số liệu phần A và kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện phần B

        Các bệnh viện và đoàn đánh giá nhập số liệu trên phần mềm trực tuyến theo đường dẫn:  http://kcb.vn.

7.2.    Nhập số liệu khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế

Các bệnh viện, Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh, nhân viên y tế bằng phiếu in giấy (sau đó nhập lại toàn bộ phiếu vào phần mềm trực tuyến theo đường dẫn: http://chatluongbenhvien.vn); hoặc trực tiếp điền phiếu khảo sát trên phần mềm trực tuyến khi phỏng vấn trên máy tính bảng hoặc điện thoại thông minh.

Những bệnh viện và đoàn kiểm tra chưa có hoặc không nhớ tên tài khoản và mật khẩu truy cập liên hệ với Sở Y tế để tổng hợp danh sách. Sở Y tế liên hệ với Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và nhập các thông tin đăng ký theo đường dẫn: http://chatluongbenhvien.vnđể được cấp tên tài khoản và mật khẩu.

7.3.    Hướng dẫn lưu trữ, nộp tài liệu, báo cáo đối với bệnh viện

Đối với đoàn tự kiểm tra, đánh giá của bệnh viện: thư ký đoàn tập hợp tài liệu và hoàn thiện toàn bộ kết quả đánh giá bao gồm:

+ Nội dung A: thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện theo đúng mẫu.
+ Nội dung B: báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng theo Phụ lục 1 “Mẫu báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện”.
+ Danh sách thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá (theo phụ lục 1). Các thành viên chịu trách nhiệm về kết quả đánh giá theo phân công.
+ Kết quả đánh giá chi tiết các tiêu chí do các thành viên đoàn tự đánh giá thực hiện theo Phụ lục 3 “Mẫu phiếu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện”.
+ Tổng hợp các tài liệu minh chứng và hình ảnh minh họa.
+ Nhập số liệu bằng phần mềm trực tuyến.
+ Gửi đầy đủ báo cáo tự đánh giá, tài liệu,thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện, hình ảnh minh họa về cơ quan quản lý trực tiếp theo đúng hạn.
+ Lưu trữ báo cáo và tài liệu liên quan tại bệnh viện.
+ Bệnh viện chọn lọc các hình ảnh minh họa cho việc đánh giá các tiểu mục của 83 tiêu chí; sau đó nộp về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh bằng cách tải các hình ảnh lên phần mềm trực tuyến ghi nhận các bằng chứng đánh giá chất lượng theo đường dẫn http://bangchung.chatluongbenhvien.vn; đăng nhập phần mềm bằng tên tài khoản và mật khẩu truy cập của khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế (xem chi tiết hướng dẫn tại địa chỉ trên). Toàn bộ các bệnh viện đều cần nộp các hình ảnh chứng minh cho việc tự đánh giá chất lượng.

7.4.    Hướng dẫn lưu trữ, nộp tài liệu, báo cáo đối với đoàn kiểm tra, đánh giá

– Đối với đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý: thư ký đoàn tập hợp tài liệu và hoàn thiện kết quả đánh giá của các bệnh viện trực thuộc, bao gồm:
+ Quyết định, danh sách phân công các thành viên đoàn kiểm tra.
+ Báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng của từng bệnh viện trực thuộc.
+ Báo cáo tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chung của toàn bộ các bệnh viện. Trong báo cáo tổng hợp có phân tích ưu, nhược điểm chung của các bệnh viện trực thuộc và các phát hiện chính.

– Nhập số liệu (Chú ý đơn vị tính phần Tài chính là nghìn đồng (x 1000):
+ Thư ký đoàn nhập số liệu phần A, B bằng phần mềm trực tuyến theo đường dẫn:  http://kcb.vn.
+ Thư ký đoàn nhập số liệu khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế theo đường dẫn http://chatluongbenhvien.vn.
– Lưu trữ tài liệu minh chứng các mẫu phiếu, biên bản đánh giá:
+ Thư ký đoàn tổng hợp kết quả đánh giá theo “Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện” (theo Phụ lục 2 Quyết định 6858/QĐ-BYT); tập hợp toàn bộ các “Mẫu phiếu kiểm tra, đánh giá tiêu chí”(theo Phụ lục 3 Quyết định 6858/QĐ-BYT) của các thành viên đoàn đánh giá.
Toàn bộ các biên bản và mẫu phiếu đánh giá của các thành viên được đóng chung thành một quyển và lưu trữ tại cơ quan quản lý trực tiếp (lưu tại Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành đối với các bệnh viện không trực thuộc Bộ).
– Lưu trữ tài liệu minh chứng các hình ảnh đánh giá:
+ Các “Đánh giá viên” sử dụng máy ảnh kỹ thuật số chụp lại hiện trạng, hoạt động của bệnh viện minh họa cho kết quả đánh giá tiêu chí chất lượng. Mỗi tiêu chí có thể chụp nhiều hơn một ảnh (không bắt buộc phải chụp đầy đủ ảnh cho tất cả 83 tiêu chí).
+ Có 1 ảnh chụp cổng, biển hiệu và toàn cảnh chung của bệnh viện.
+ Lưu ý chụp các ảnh phản ánh thực trạng chất lượng yếu kém của bệnh viện (trong đó có những mặt yếu kém nhất); đồng thời chụp ảnh minh họa cho thế mạnh của bệnh viện và hoạt động cải tiến chất lượng đã thực hiện được.
+ Thư ký các đoàn cung cấp các hình ảnh minh họa của đoàn đã chụp cho phòng/tổ quản lý chất lượng của bệnh viện để nộp bằng chứng về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh bằng cách tải các hình ảnh lên phần mềm trực tuyến theo đường dẫn: http://bangchung.chatluongbenhvien.vn.
– Nộp báo cáo đối với đoàn kiểm tra, đánh giá của Bộ Y tế:
+ Thư ký các đoàn gửi báo cáo và các tài liệu liên quan về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, phòng Quản lý chất lượng.
– Nộp báo cáo đối với đoàn kiểm tra, đánh giá của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành:
+ Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành tổng hợp một báo cáo chung dựa trên kết quả đánh giá các bệnh viện trực thuộc và gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnhtheo đường văn thư (có chữ ký của Giám đốc Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành).
– Khung báo cáo của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành có các nội dung chính như sau:
+ Tình hình triển khai thực hiện, thuận lợi, khó khăn và lý do (nếu có).
+ Danh sách thành viên đoàn đánh giá (có kèm theo mã đánh giá viên đã được Cục Quản lý Khám, chữa bệnh cấp), thời gian đoàn đi đánh giá.
+ Kết quả đánh giá theo 83 tiêu chí tiêu chí, có điểm trung bình và số lượng, tỷ lệ các tiêu chí mức 1, 2.
+ Xếp thứ tự kết quả đánh giá chất lượng các đơn vị trực thuộc.
+ Kết quả khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế do bệnh viện tự thực hiện, kèm theo các phát hiện của đoàn đánh giá trong quá trình khảo sát.
+ Các ưu, nhược điểm, vấn đề thường gặp chung trong quản lý chất lượng của các đơn vị trực thuộc.
+ Các cam kết, đề xuất, kiến nghị của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành.
+ Những nội dung khác ngoài những hướng dẫn trong khung báo cáo trên.

8. CÔNG NHẬN, XẾP LOẠI VÀ CÔNG BỐ KẾT QUẢ

8.1.    Công nhận kết quả kiểm tra, đánh giá

– Bộ Y tế công nhận kết quả của các cơ quan quản lý trực tiếp cho các bệnh viện trực thuộc là kết quả chính thức.
– Trong trường hợp bệnh viện có đoàn phúc tra thì kết quả của đoàn phúc tra là kết quả chính thức, thay thế cho kết quả của các cơ quan quản lý trực tiếp. Đồng thời, kết quả của đoàn phúc tra cũng xem xét tính nghiêm túc và chính xác trong việc kiểm tra, đánh giá chất lượng của các Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành cho các bệnh viện trực thuộc để có các hình thức tuyên dương hay phê bình.

8.2.    Xếp loại kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện

– Căn cứ vào kết quả tự đánh giá, cơ quan quản lý trực tiếp đánh giá và kết quả phúc tra; Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ tổng hợp danh sách xếp loại chất lượng bệnh viện phân theo tuyến (TW, tỉnh, huyện), hạng (I, II, III, IV) và loại hình bệnh viện (Nhà nước, tư nhân).
– Bộ Y tế xếp thứ tự kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện của các bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện hạng I toàn quốc.

– Sử dụng 2 chỉ số để lập bảng tổng hợp kết quả chung cho các bệnh viện:

1. Điểm đánh giá trung bình các tiêu chí;
2. Tỷ lệ % các tiêu chí mức 1 trong số 83 tiêu chí.

– Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành lập bảng tổng hợp kết quả chung từ cao xuống thấp.
Điểm trung bình chung của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành được Cục Quản lý Khám, chữa bệnh tính toán và công bố cho các Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành trong trường hợp cần thiết.
8.3.    Công bố kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
– Cục Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối tổng hợp kết quả, báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Công bố kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh thực hiện theo Quyết định số 6328/QĐ-BYT ngày 18/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018.

8.4.    Thi đua, khen thưởng

– Các cơ quan quản lý dựa vào kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng và kết hợp với việc đánh giá các nhiệm vụ chuyên môn để xếp loại thi đua, khen thưởng cho các bệnh viện đạt kết quả tốt.
– Bộ Y tế biểu dương các bệnh viện có nhiều nỗ lực cải tiến chất lượng, hướng tới sự hài lòng người bệnh năm 2018.

9. TRIỂN KHAI THỰC HIỆN

        Đề nghị các Sở Y tế và Y tế Bộ, ngành:

– Phổ biến đầy đủ nội dung Quyết định và Công văn hướng dẫn công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018 cho các đơn vị trực thuộc;
– Nghiêm túc tổ chức thực hiện kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018 theo đúng hướng dẫn và báo cáo về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế đầy đủ, theo đúng quy định.
Giải đáp các vướng mắc:
– Nếu các đơn vị có vướng mắc về nội dung, phương pháp kiểm tra, đánh giá và các vấn đề có liên quan tới Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, đề nghị đăng tải câu hỏi vào mục “Hỏi và Trả lời”theo đường dẫn:
http://hoi&traloi.chatluongbenhvien.vn.
– Trong trường hợp cần thiết, đề nghị liên hệ Cục Quản lý khám, chữa bệnh:
+ Nội dung trong Phần A và nhập thông tin, số liệu báo cáo trên hệ thống báo cáo trực tuyến kcb.vn: liên hệ với hộp thư điện tử qlbv.vn@gmail.com;
+ Nội dung đánh giá theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế: liên hệ ĐT 04.62.733.028; TS. Dương Huy Lương, ĐTDĐ 0915.363.369; TS. Vương Ánh Dương, ĐTDĐ 0963.369.586.   

PHỤ LỤC(Ban hành kèm theo công văn số        /KCB-QLCL&CĐT ngày  ## /10/2018 của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh)PHỤ LỤC 1KẾ HOẠCH KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CÁC BỆNH VIỆN TRỰC THUỘC SỞ Y TẾ…* Số giường thực kê theo số liệu bệnh viện tự báo cáo năm 2018.Lưu ý:Các Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành gửi bản kế hoạch trên bằng hình thức điền thông tin trực tuyếntheo đường dẫn http://chatluongbenhvien.vnngay trước khi tiến hành kiểm tra, đánh giá bệnh viện đầu tiên, muộn nhất trước ngày 30/11/2018.
Sau ngày 30/11/2018, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ tổng hợp các bản kế hoạch của toàn bộ các cơ quan quản lý. Các Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành không nộp bản kế hoạch đầy đủ được xem xét như không triển khai kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018 theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế.
Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và các trường đại học trực tiếp điền thông tin trực tuyến theo đường dẫn http://chatluongbenhvien.vn. Tuần kiểm tra dự kiến là tuần bệnh viện tự tiến hành kiểm tra, đánh giá chất lượng nội bộ.PHỤ LỤC 2BẰNG CHỨNG ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ A4.6, B3.2 và D3.3
Đánh giá tiêu chí A4.6 và B3.2:
Các bệnh viện không có bằng chứng đã tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế đều chấm mức 1 cho tiêu chí A4.6 và B3.2.
Bằng chứng phục vụ cho đánh giá tiêu chí D3.3(Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện).

• Có đăng tải bằng chứng phục vụ cho việc đánh giá Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam năm 2017.
• Có tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế và có nhập số liệutrên phần mềm trực tuyến năm 2018.
• Có góp ý cho hướng dẫn đánh giá Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam trên phần mềm trực tuyến bằng tài khoản của bệnh viện.

Hướng dẫn phân loại đánh giá:

• Nếu bệnh viện không thực hiện cả 3 hoạt động trên: đánh giá ở mức 1
• Nếu bệnh viện thực hiện từ 1 đến 2 hoạt động trên: đánh giá không quá mức 2, tiêu chí D3.3.

Danh sách các bệnh viện không khảo sát trên phần mềm trực tuyến xem trong phụ lục 4 và xem tại địa chỉ http://chatluongbenhvien.vn.